經(jīng)常有肺癌患者問我關于手術(shù)和化療的問題，為了更加準確的回答這個問題，將《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2015年版》中有關手術(shù)和化療部分進行節(jié)選，供患者參考，其中一個重要的理念是，化療在肺癌的治療或術(shù)后治療屬于輔助治療而不是治療，所謂輔助治療，就是只改善癥狀，對腫瘤本身沒有治療作用或治療作用很小，這對改變患者對化療的觀念具有很重要的意義，值得一提的是，本規(guī)范所列入的治療方法和藥物屬于常規(guī)用藥，并得到了專家共識，對于沒有列入的治療方法和藥物，例如生物療法等等，作為患者則不應輕易嘗試，其它的腫瘤診療規(guī)范，患者可自己搜索查看。

                           《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2015版》

                                    國家衛(wèi)生計劃生育委員會制定

                                                          2015年1月發(fā)布

                                     一、概述 
                      （一）前言

原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年，我國新發(fā)肺癌病例60.59萬（男性41.63萬，女性18.96萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.59%。同期，我國肺癌死亡人數(shù)為48.66萬（男性33.68萬，女性16.62萬），占惡性腫瘤死因的24.87%。為進一步規(guī)范我國肺癌的診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)肺癌的診療水平，改善肺癌患者的預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局委托中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會，在原衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2010版）》的基礎上進行了更新，制訂了本規(guī)范。

（二）臨床表現(xiàn)

1．肺癌早期可無明顯癥狀，當病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：(1)刺激性干咳。(2)痰中帶血或血痰。(3)胸痛。(4)發(fā)熱。(5)氣促。當呼吸道癥狀超過2周，經(jīng)對癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2．當肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：

(1)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。

(2)腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。
(3)腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。
(4)腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。
(5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。
(6)近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應當考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。
(7)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。
(8)右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。
(9)皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。
(10)血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應癥狀。

（三）體格檢查

1．多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關陽性體征。
2．患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。
3．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。
4．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。

                                               四、治療

（一）治療原則

應當采取多學科綜合治療與個體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質(zhì)量。

（二）外科手術(shù)治療

1．手術(shù)治療原則：解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)，并且進行精準的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應當遵守下列外科原則。

(1)全面的治療計劃和必要的影像學檢查（臨床分期檢查，特別是精確的N分期）均應當在手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。

(2)盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時盡量保留有功能的正常肺組織。
 

2．手術(shù)適應證：

(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期( T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。

(2)部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查。

3．手術(shù)禁忌證：

(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。

(2)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。

 5．晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導致的神經(jīng)癥狀等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。
 

（四）藥物治療

肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握治療的適應證，在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師主導下進行。化療應當充分考慮患者的病情、體力狀況，評估患者可能的獲益和對治療的承受能力，及時評估療效，密切監(jiān)測并有效防治不良反應。
化療的適應證為：美國東部腫瘤協(xié)作組( Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)體力狀況（performance status，PS）評分≤2分，重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療，PS評分可寬到3分。鼓勵患者參加臨床試驗。
 

6．化療的原則：

(1)  Karnofsky功能狀態(tài)評分<60分或ecog>2分的患者不宜進行化療。
(2)白細胞<3.0×109/L ，中性粒細胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細胞<2×1012/L，血紅蛋白(3)患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值上限的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。

(4)在化療過程中，如果出現(xiàn)以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療2個周期后病變進展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應當停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)美國國家癌癥研究所常見不良反應事件評價標準（4.0版）≥3級不良反應，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，并在下次治療時改用其他方案。
(5)必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須遵循化療的基本原則和要求。
(6)化療的療效評價按照RECIST標準進行。
 

3．術(shù)后輔助治療：

完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個周期。具有高危險因素的lB期患者可以考慮選擇性地進行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。

輔助化療一般在術(shù)后3—4周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復正常。

4．新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進行。

五、姑息治療

姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量。所有肺癌患者都應全程接受姑息醫(yī)學的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體癥狀，也應包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。
生活質(zhì)量評價應納入肺癌患者的整體評價體系和姑息治療的療效評價中。推薦采用生命質(zhì)量測定表EORTC QLQ-C30(V3.0)中文版進行整體評估，還可采用生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-LC13篩查和評估肺癌患者的常見癥狀。疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質(zhì)量的最常見癥狀。
 

六、診療流程和隨訪

 （二）隨訪

對于新發(fā)肺癌患者應當建立完整病案和相關資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標志物檢查、影像學檢查和內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測疾病復發(fā)或治療相關不良反應、評估生活質(zhì)量等。術(shù)后患者隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次，2-5年內(nèi)每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。    

本規(guī)范的制訂參考了國際上權(quán)威的肺癌等腫瘤診療指南，同時結(jié)合了我國的實際情況。部分在國外上市的新藥，因在我國尚未批準臨床應用，所以均未列入其中。由于臨床實踐中患者的具體情況存在較大的個體差異，本規(guī)范僅作參考。