經(jīng)常有肺癌患者問(wèn)我關(guān)于手術(shù)和化療的問(wèn)題，為了更加準(zhǔn)確的回答這個(gè)問(wèn)題，將《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2015年版》中有關(guān)手術(shù)和化療部分進(jìn)行節(jié)選，供患者參考，其中一個(gè)重要的理念是，化療在肺癌的治療或術(shù)后治療屬于輔助治療而不是治療，所謂輔助治療，就是只改善癥狀，對(duì)腫瘤本身沒(méi)有治療作用或治療作用很小，這對(duì)改變患者對(duì)化療的觀念具有很重要的意義，值得一提的是，本規(guī)范所列入的治療方法和藥物屬于常規(guī)用藥，并得到了專家共識(shí)，對(duì)于沒(méi)有列入的治療方法和藥物，例如生物療法等等，作為患者則不應(yīng)輕易嘗試，其它的腫瘤診療規(guī)范，患者可自己搜索查看。

                           《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2015版》

                                    國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)制定

                                                          2015年1月發(fā)布

                                     一、概述 
                      （一）前言

原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。全國(guó)腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年，我國(guó)新發(fā)肺癌病例60.59萬(wàn)（男性41.63萬(wàn)，女性18.96萬(wàn)），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.59%。同期，我國(guó)肺癌死亡人數(shù)為48.66萬(wàn)（男性33.68萬(wàn)，女性16.62萬(wàn)），占惡性腫瘤死因的24.87%。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肺癌的診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌的診療水平，改善肺癌患者的預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局委托中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，在原衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2010版）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，制訂了本規(guī)范。

（二）臨床表現(xiàn)

1．肺癌早期可無(wú)明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：(1)刺激性干咳。(2)痰中帶血或血痰。(3)胸痛。(4)發(fā)熱。(5)氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過(guò)2周，經(jīng)對(duì)癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2．當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀：

(1)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。

(2)腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。
(3)腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。
(4)腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。
(5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。
(6)近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。
(7)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。
(8)右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。
(9)皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。
(10)血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。

（三）體格檢查

1．多數(shù)早期肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。
2．患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等。
3．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。
4．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

                                               四、治療

（一）治療原則

應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。

（二）外科手術(shù)治療

1．手術(shù)治療原則：解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對(duì)于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則。

(1)全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查，特別是精確的N分期）均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。

(2)盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的正常肺組織。
 

2．手術(shù)適應(yīng)證：

(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期( T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。

(2)部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可手術(shù)探查。

3．手術(shù)禁忌證：

(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。

(2)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。

 5．晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。對(duì)于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解癥狀。
 

（四）藥物治療

肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證，在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)下進(jìn)行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的病情、體力狀況，評(píng)估患者可能的獲益和對(duì)治療的承受能力，及時(shí)評(píng)估療效，密切監(jiān)測(cè)并有效防治不良反應(yīng)。
化療的適應(yīng)證為：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組( Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)體力狀況（performance status，PS）評(píng)分≤2分，重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于SCLC的化療，PS評(píng)分可寬到3分。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。
 

6．化療的原則：

(1)  Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分<60分或ecog>2分的患者不宜進(jìn)行化療。
(2)白細(xì)胞<3.0×109/L ，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細(xì)胞<2×1012/L，血紅蛋白(3)患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。

(4)在化療過(guò)程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4.0版）≥3級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。
(5)必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須遵循化療的基本原則和要求。
(6)化療的療效評(píng)價(jià)按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。
 

3．術(shù)后輔助治療：

完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。具有高危險(xiǎn)因素的lB期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。

輔助化療一般在術(shù)后3—4周開(kāi)始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。

4．新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。

五、姑息治療

姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評(píng)估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見(jiàn)軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問(wèn)題。
生活質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)納入肺癌患者的整體評(píng)價(jià)體系和姑息治療的療效評(píng)價(jià)中。推薦采用生命質(zhì)量測(cè)定表EORTC QLQ-C30(V3.0)中文版進(jìn)行整體評(píng)估，還可采用生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTC QLQ-LC13篩查和評(píng)估肺癌患者的常見(jiàn)癥狀。疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質(zhì)量的最常見(jiàn)癥狀。
 

六、診療流程和隨訪

 （二）隨訪

對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評(píng)估生活質(zhì)量等。術(shù)后患者隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，2-5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。    

本規(guī)范的制訂參考了國(guó)際上權(quán)威的肺癌等腫瘤診療指南，同時(shí)結(jié)合了我國(guó)的實(shí)際情況。部分在國(guó)外上市的新藥，因在我國(guó)尚未批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，所以均未列入其中。由于臨床實(shí)踐中患者的具體情況存在較大的個(gè)體差異，本規(guī)范僅作參考。

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》專家委員會(huì)

顧問(wèn)： 孫燕（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）、赫捷（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科）

主任委員：支修益（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科）、石遠(yuǎn)凱（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）、于金明（山東省腫瘤醫(yī)院放療科）

委員（按姓氏漢語(yǔ)拼音字母排序）：

步宏（四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科）、陳海泉（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科）、陳正堂（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍腫瘤研究所）、程剛（衛(wèi)生部北京醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、程穎（吉林省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、杜祥（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科）、馮繼鋒（江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）、高樹(shù)庚（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科）、韓寶惠（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、韓曉紅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科）、何建行（廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科）、黃誠(chéng)（福建省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、姜格寧（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科）、焦順昌（解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、李輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胸外科）、李凱（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）、李小梅（解放軍總醫(yī)院南樓腫瘤內(nèi)科）、林冬梅（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科）、劉德若（中日友好醫(yī)院胸外科）、劉倫旭（四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科）、劉曉晴（解放軍第三O七醫(yī)院肺部腫瘤科）、劉云鵬（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、盧鈾（四川大學(xué)華西醫(yī)院胸部腫瘤科）、馬勝林（杭州市第一人民醫(yī)院放療科）、潘柏申（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科）、喬友林（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所流行病研究室）、尚紅（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科）、石遠(yuǎn)凱（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）、王潔（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤內(nèi)科）、王長(zhǎng)利（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤外科）、王綠化（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科）、王征（衛(wèi)生部北京醫(yī)院病理科）、吳寧（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射診斷科）、伍鋼（武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤科）、肖文華（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科）、許林（江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科）、楊躍（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科）、于金明（山東省腫瘤醫(yī)院放療科）、曾瑄（北京協(xié)和醫(yī)院分子病理科）、張捷（北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科）、張力（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、張樹(shù)才（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、張沂平（浙江省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、趙珩（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科）、支修益（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科）、周彩存（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）、周清華（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胸外科）、朱廣迎（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科）、鄒小農(nóng)（國(guó)家癌癥中心 全國(guó)腫瘤防治研究辦公室）